Правильная организация питания предусматривает не только поступление достаточного количества пищи, но и её качественный состав, соответствующий физиологическим возможностям желудочно-кишечного тракта ребенка и уровню его обменных процессов.
В совместной декларации ВОЗ / ЮНИСЕФ сформулированы основные положения, касающиеся грудного вскармливания: «Грудное вскармливание не имеет равных среди способов питания для нормального роста и развития детей и в идеале должно быть нормой в первые 4–6 месяцев жизни ребенка. Давать какую-либо другую пищу или питье находящемуся на грудном вскармливании ребенку до достижения им 4 месяцев нет необходимости».
Какое бывает вскармливание?
Исключительно грудное вскармливание — без докармливания другой едой или допаивания, в т.ч. водой (за исключением лекарств или витаминов и минеральных добавок; допускается также сцеженное или донорское грудное молоко, в т.ч. обогащенное)
Преимущественно грудное вскармливание — с допаиванием водой
Грудное вскармливание — исключительно или преимущественно грудное вскармливание
Смешанное вскармливание — кормление грудным молоком (в т.ч. материнским сцеженным или донорским) в любом сочетании с адаптированной молочной смесью
Искусственное вскармливание — кормление только детскими молочными смесями.
Термин «грудное вскармливание» является общепринятым и, в отличие от «естественного вскармливания», более широким понятием. Он подразумевает кормление ребенка не только непосредственно из груди матери («естественное вскармливание»), но и сцеженным материнским или донорским молоком.
Анатомия молочной железы и механизм лактации
Лактация представляет собой естественный физиологический процесс продуцирования материнского (грудного) молока.
Зрелая молочная железа состоит из 15-25 долей железистой ткани, разделенных прослойками соединительной и жировой тканей. Каждая доля содержит от 10 до 100 долек-альвеол, заключенных в коллагеновые оболочки. Через эти оболочки проходят канальцы (молочные ходы), впадающие в выводные молочные протоки, которые соединены с синусами — резервуарами для накопления молока. Молочные синусы открываются отверстиями в области соска.
Сосок окружен пигментированной ореолой. В ореоле располагаются железы круговая мышца, сокращения которой обеспечивают выпрямление и вытягивание соска при сосании, а также железы Монтгомери, выделяющие антибактериальную смазку со специфическим запахом. Этот запах и вид ореолы являются для ребенка обонятельным и зрительным ориентирами при прикладывании его к груди.
Область ореолы и соска снабжена большим количеством нервных рецепторов, чувствительность которых достигает максимума в первые дни после родов, и раздражение которых запускает рефлекторные механизмы, обеспечивающие выработку гипофизом пролактина и окситоцина — гормонов, регулирующих лактацию.
Размеры молочной железы и форма сосков очень вариабельны и не влияют на эффективность лактации и функцию молочных желез.
Под лактацией понимают не только процесс образования молока в груди, но и выделение молока из груди.
Выделяют 5 основных фаз секреторного цикла в молочной железе:
Лактация происходит в результате действия различных гормонов и рефлексов. Основными регуляторами эффективной лактации являются гормоны: пролактин (гормон передней доли гипофиза) и окситоцин (гормон гипоталамуса).
Пролактин стимулирует секрецию молока. Раздражение соска при сосании рефлекторно активизирует выработку пролактина, который продолжает выделяться и после кормления, обеспечивая непрерывную секрецию молока и подготавливая наполнение груди к следующему кормлению. Особенно интенсивно пролактин выделятся гипофизом в ночные часы.
Очень важно понять влияние сосания груди на выработку молока. Чем больше ребенок сосет грудь, тем больше молока она производит, и наоборот, чем меньше ребенок сосет, тем меньше молока вырабатывает грудь. Если у женщины близнецы, и она кормит обоих, то в ее груди будет вырабатываться молоко в количестве, которое необходимо двум детям. Это явление называется поступление и требование: в груди вырабатывается столько молока, сколько требует ребенок.
Если мать хочет увеличить количество молока, вырабатываемое молочными железами, то лучший способ — это кормить ребенка грудью дольше и чаще: более долгое и частое кормление приводит к увеличению количества молока. Обратный процесс: давление остаточного молока на клетки молочной железы снижает секрецию.
Кроме влияния на процесс грудного вскармливания, пролактин формирует т.н. материнский инстинкт — когда мама всеми силами старается заботиться о ребенке, оберегать его и любить. Еще одна функция пролактина — подавление овуляции, и у многих женщин во время лактации отмечается лактационная аменорея, предохраняющая их от следующей беременности (в первые полгода лактации риск наступления беременности ниже, чем после 6 месяцев от начала грудного вскармливания).
Второй рефлекс, регулирующий лактацию — рефлекс окситоцина или рефлекс выброса молока. В вырабатывающих молоко долях молочной железы и вдоль стенок протоков находятся клетки-миоэпителиоциты. Когда ребенок начинает сосать молоко, тактильные ощущения, испытываемые матерью, запускают механизм выработки гормона окситоцина.
Окситоцин поступает в кровеносные сосуды молочной железы и стимулирует сокращение миоэпителиоцитов. Молоко из альвеол поступает по протокам в млечный синус, иногда вытекает наружу. Окситоцин вырабатывается значительно быстрее, чем пролактин: он стимулирует поступление молока в молочные железы для данного кормления.
Рефлекс окситоцина более сложен, чем рефлекс пролактина. На него могут оказывать влияние мысли, эмоции и чувства матери. Если мать с любовью думает о своем ребенке или слышит его плач, ее гипоталамус вырабатывает окситоцин. В этом случае она чувствует «распирание» в груди, и при этом молоко может самопроизвольно вытекать из груди. Тормозить рефлекс выделения молока могут беспокойство, страх, боль, особенно если эту боль ей доставляет кормление грудью.
Таким образом, если женщина испытывает положительные эмоции, и она уверена, что может кормить грудью, то молоко у нее прибывает хорошо. Если же она сомневается в своей способности, ее волнения могут остановить процесс прибывания молока.
Еще одним важным эффектом окситоцина является то, что он вызывает сокращение матки после родов и способствует уменьшению длитель ности послеродовых выделений.
Для запуска нейроэндокринных механизмов регуляции лактации необходимо первое прикладывание ребенка к груди матери провести как можно раньше после родов, когда рефлексы ребенка и чувствительность области соска и ареолы наиболее высоки.
Какое бывает грудное молоко?
Незадолго до рождения ребёнка, в последние дни беременности, и первые два-три дня после родов из груди матери в малых количествах начинается выделяться молозиво.
Молозиво богато иммуноглобулинами, которые обеспечивают защиту от инфекций и аллергии; лейкоцитами, которые защищают от инфекционных возбудителей. Кроме того, молозиво обладает слабительным эффектом, что способствует удалению мекония и помогает предотвратить желтуху. В нем содержаться факторы роста, способствующие созреванию кишечника, предотвращающие проявления аллергии и непереносимости. В молозиве много витаминов.
Переходное молоко приходит на смену молозиву на 3-5-й день, по сравнению с молозивом в нем больше жира и сахара, но меньше белков. Часто с появлением переходного молока, дети начинают сосать грудь гораздо интенсивнее и прикладываются чаще, чем в первые дни после рождения. Молоко в этот период все еще остается желтоватым и довольно густым, однако его объем резко увеличивается.
На 14- 21 день после родов грудное молоко обретает постоянный состав и его называют зрелым молоком. По сравнению с молозивом и переходным молоком, зрелое молоко выглядит более жидким, "голубоватой водичкой", и часто мамы переживают, что молоко стало "плохим", недостаточно жирным для малыша. Хотя на самом деле жирность как раз повышается!
Кроме того, различают раннее и позднее молоко. В первой фазе (сосание) раздражение нервных окончаний соска и ареолы приводит к расслаблению сфинктеров, сокращению гладкой мускулатуры протоков, поэтому ребенок легко высасывает молоко, накопив шееся в синусах и протоках в промежутках между кормлениями (раннее молоко).
Через несколько минут от начала сосания начинается вторая фаза (выделение молока): под действием нервных импульсов усиливается секреция окситоцина, который способствует сокращению миоэпителиальных клеток ацинусов и молочных ходов. Это молоко называется поздним.
Что влияет на лактацию?По мере установления лактации формируется нейрогормональный рефлекс.
При опорожнении молочной железы включается рефлекторный механизм секреции молока. Чем чаще ребенок прикладывается к груди матери, включая ночные часы, тем больше секреция молока. Чем полнее опорожняется грудная железа, тем лучше она вновь наполнится. Если ребенок по каким-то причинам не может быть приложен к груди или сосет очень слабо, необходимо сцеживать молоко для профилактики лактостаза и гипогалактии.
При застое молока в молочных железах растет давление, происходит выключение нейрогормонального рефлекса. Кроме того, в молоке накапливается вещество, подавляющее выработку молока, так называемый ингибитор лактации. Все это приводит к снижению продукции молока.
На автоматизм функционирования молочных желез большое влияние оказывает психологическое состояние матери и другие факторы.
Усиливают лактацию:
Тормозят лактацию:
В чем ценность грудного молока?
Грудное молоко является лучшей пищей для новорожденного, снабжающей его энергией, высококачественными пищевыми нутриентами, а также большим разнообразием биологически активных компонентов, необходимых для адекватного физического и психомоторного развития.
Грудное молоко — это уникальная биологически активная жидкость, которая не только обеспечивает питание ребенка, но и влияет на большинство биологических процессов в его организме, несмотря на то, что состав молока абсолютно индивидуален у каждой кормящей женщины.
Уникальные свойства грудного молока:
Что входит в состав грудного молока?
Женское молоко полностью соответствует обмену веществ и особенностям пищеварительной системы грудного ребенка, в связи с чем его нутриенты легко усваиваются. С молоком матери ребенок получает ферменты, гормоны и различные факторы роста (эпидермального, инсулиноподобного и др.), которые играют важнейшую роль в регуляции аппетита, метаболизма, роста и дифференцировки тканей и органов ребенка.
Состав грудного молока меняется в различные периоды лактации. Количество белка в молозиве колеблется от 41,8 до 162 г/л (в среднем – 73,8 г/л). Высокое содержание белка обеспечивает новорожденным его необходимое количество при высасывании небольшого объема молозива, а низкое содержание жира уменьшает напряженность процессов пищеварения. Концентрация иммуноглобулина А в молозиве составляет 1,5 – 4 г/л, но через несколько дней снижается до 0,1 г/л.
Постоянный состав молоко приобретает со 2-3 недели. В этот период женское молоко в среднем содержит 1,2% белка, 3,5% жиров и 6,5% углеводов (лактозы).
Иммунологические свойства грудного молока
Одно из преимуществ грудного вскармливания заключается в уникальных иммунобиологических свойствах грудного молока, обеспечивающих защиту ребенка первого года жизни от кишечных инфекций и некоторых других заболеваний. За счет присутствия факторов как гуморального, так и клеточного иммунитета (антител, иммунных комплексов, активных лейкоцитов, лизоцима, макрофагов, секреторного иммунноглобулина А, лактоферрина) и других биологически активных веществ, грудное молоко способствует повышению защитных функций у новорожденного, поэтому дети, находящиеся на грудном вскармливании, реже болеют инфекционными заболеваниями.
Иммуноглобулины. В грудном молоке обнаруживаются иммуноглобулины различных классов: IgA, SIgA, IgJ, IgM, IgE, IgD.
Cекреторный иммуноглобулин А действует на поверхностях слизистой оболочки и защищает их от повреждения поглощенными микробными антигенами.
Неспецифические факторы противоинфекционной защиты.
Лактоферрин является связывающим железо белком, который конкурирует с бактериями за железо, снижая жизнеспособность бактерий и тем самым риск желудочных инфекций, в частности, вызываемых Esherichia coli и Staphylococcus spp. Кроме того, он подавляет перекисное окисление липидов и защищает ткани от повреждения токсичными радикалами кислорода.
Лизоцим или мураминидаза. обладает бактериостатическим действием, которое основано на ферментативном расщеплении мураминовой кислоты мембранных полисахаридов микробной клетки.
Гистаминаза и арилсульфатаза грудного молока разрушают гистамин и лейкотриены — основные медиаторы гиперчувствительности немедленного типа (аллергии).
Пептидный фактор подавляет синтез Ig E, чем уменьшает риск развития аллергической реакции.
Эпителиальный фактор роста стимулирует дифференцировку и пролиферацию эпителиальных клеток слизистой желудка, двенадцатиперстной и всей тонкой кишки, усиливает барьерную функцию слизистой.
Иммунореактивные простагландины способствуют секреции ферментов в щеточной кайме энтероцитов, всасыванию цинка в кишечнике, дают «цитопротекторный» эффект, обеспечивая целостность эпителия желудочно-кишечного тракта при воздействии на него токсических веществ.
Наличие в женском молоке уникальных пребиотиков и пробиотиков (бифидо- и лактобактерий) способствует оптимальному становлению кишечной микрофлоры и её многофакторному влиянию на биологические процессы.
Клеточные факторы защиты женского молока. Клеточный состав грудного молока включает как недифференцированные, плюрипотентные клетки, так и дифференцированные клетки – лейкоциты (нейтрофилы, лимфоциты Т, В, О), макрофаги, эпителиальные клетки (люминальные и миоэпителиальные), мультипотентные мезенхимальные стромальные клетки.
Среди клеточных факторов защиты грудного молока главенствуют макрофаги. Они осуществляют фагоцитоз, обладают бактерицидной активностью в отношении многих бактерий и грибов, способны модулировать реактивность лимфоцитов, синтезируют многие факторы неспецифической защиты - интерлейкины, С3 - и С4- компоненты комплимента, лактоферрин, лизоцим, простагландины, фактор, стимулирующий рост кишечника.
Нейтрофилы близки по функции к макрофагам. Они синтезируют лактоферрин, интерферон, пероксидазу, обладают функцией фагоцитоза, на их поверхности есть Fc-рецепторы.
В-лимфоциты продуцируют IgA. Лимфоциты молозива секретируют интерферон и эпителиальный фактор роста, способствующие созреванию кишечного эпителия. Защитные свойства лимфоцитов возрастают при взаимодействии с другими клеточными элементами, в частности с макрофагами.
Среди Т-клеток в грудном молоке присутствуют различные субпопуляции: Т-хелперы, Т-супресоры и Т-киллеры. Эти клетки обеспечивают противомикробную и противовирусную защиту желудочно-кишечного тракта и повышают общую резистентность организма ребенка с первых суток его жизни. Т-клетки поступают не только в кишечник новорожденного, но и мигрируют в его кровь. Таким образом, через женское молоко осуществляется передача Т-клеточного иммунитета ребенку.
Важно отметить, что клетки грудного молока являются тем компонентом грудного молока, который невозможно воспроизвести в искусственных смесях и сохранить в донорском молоке.
Преимущества грудного вскармливания:
Влияние грудного вскармливания на организм матери:
Первое прикладывание ребенка к груди
Первое прикладывание новорожденного к груди осуществляется одновременно с процедурой кожного контакта. Сразу после рождения ребенка выкладывают на живот матери и накрывают стерильной пеленкой еще до пересечения пуповины. Этот контакт «кожа к коже» позволяет малышу почувствовать материнское тепло, биение ее сердца.
Постепенно начинает выявляться поисковое поведение ребенка — оно выражается в сосательных движениях, поворотах головки и ползательных движениях конечностей.
Если прикладывание малыша к груди непосредственно после рождения затруднено (кесарево сечение, состояния матери или ребенка), сделать это надо сразу, как только станет возможным.
В ряде случаев, когда этого требует ситуация, прикладывание ребенка к груди в родильном зале проводят после осмотра родовых путей у матери и первичного туалета новорожденного. В этой ситуации малыша можно спеленать, а прикладывание к груди осуществляется уже без контакта «кожа к коже».
Противопоказания к раннему прикладыванию к груди (решает только врач!)
Cо стороны матери:
Со стороны ребенка:
Техника грудного вскармливания
Мать должна сесть или лечь в удобном положении и расслабиться.
Держать ребенка надо так, чтобы он был повернут лицом к матери. Голова ребенка должна находиться на одной линии с телом, а живот – напротив живота матери. Ребенок всем телом должен быть повернут к груди так, чтобы ему не нужно было во время кормления поворачивать или наклонять голову.
Надо поддерживать ребенка за спину и плечи, но не за затылок.
Следует поднять грудь рукой и дать ребенку всю грудь, а не только сосок.
Мать может прикоснуться соском к губам ребенка для стимуляции рефлекса захватывания, подождать, пока ребенок широко откроет рот, и быстро приложить его к груди.
Прикладывать надо так, чтобы его нижняя губа была под соском. Тогда подбородок ребенка будет прилегать к груди, а язык находиться прямо под млечным синусом. В таком положении сосок будет чуть выше центра детского рта и сможет стимулировать нёбо.
Длительность пребывания к груди должна учитывать не только период насыщения пищей, но и удовлетворять потребность ребенка в контакте с матерью.
После кормления одной грудью и при полном ее опорожнении ребенку обязательно следует предложить вторую, а следующее кормление начинать с той груди, которой закончилось предыдущее.
По окончании кормления рекомендуется подержать ребенка в вертикальном положении, пока из желудка не отойдет воздух, который он заглатывает при кормлении.
Прикладывание ребенка к груди с первого дня должно осуществляться по первому знаку голода — активным сосательным движениям губ, головки с различными звуковыми знаками еще до крика.
У здорового новорожденного механизм сосания координируется тремя основными рефлексами: поисковый, сосательный и глотательный. При прикосновении к детским губам или щеке чем-либо ребенок открывает рот и поворачивает голову в поисках груди. Он опускает язык и выдвигает его вперед. Это движение называется поисковым рефлексом.
При прикосновении к небу чем-либо ребенок начинает сосать, а если его рот полон молока, он проглатывает его. Все эти рефлексы происходят автоматически, без предварительного обучения ребенка.
Однако нет рефлекса, который помогает соску попасть от губ ребенка к его небу. Мать и ребенок должны учиться, как это нужно делать. Правильное прикладывание и положение ребенка у груди очень важно для эффективного получения ребенком молока и успешного грудного вскармливания.
Если мать почувствовала боль, значит, ребенок неправильно взял грудь. Надо осторожно прикоснуться пальцем к губам ребенка, чтобы он открыл рот, и попытаться приложить повторно.
В течение дня ребенок высасывает разное количество молока. Основной показатель того, что ребенку достаточно грудного молока — его поведение. Если после очередного кормления малыш спокойно отпускает грудь, имеет довольный вид, достаточно долго спит (возможно, частично бодрствует) до следующего кормления, значит, молока ему хватает. Полуxая достаточное количество грудного молока, ребенок мочится не менее 6 раз в сутки, стул имеет однородную желто-соломенную мягкую консистенцию, без неприятного запаха; частота испражнений от 1 до 6-8 раз в сутки.
Как понять, что молока недостаточно?
Проблема нехватки молока может возникнуть:
Есть только два признака, которые в действительности показывают, что ребенок получает недостаточно молока: плохая прибавка в весе и выделение небольшого количества концентрированной мочи.
Как определить, получает ребенок достаточно молока или нет:
Причины, по которым ребенок может получать недостаточно молока:
Частые причины |
|
Факторы, связанные с кормлением грудью |
Мать: психологические факторы |
|
|
Редкие причины |
|
Состояние матери |
Состояние ребенка |
|
|
Задача врача состоит в том, чтобы заранее предупредить мать о возникновении лактационных кризов и обеспечить правильную тактику в период их развития.
Если же лактационный криз становится ошибочной причиной диагностики гипогалактии, то необдуманное введение искусственных молочных смесей может способствовать быстрому подавлению лактации, а ребенок переводится начале на смешанное, а затем на искусственное вскармливание.
Не влияет на количество грудного молока:
Питание кормящей женщины
В период кормления грудью питание женщины должно быть организовано с учетом обеспечения ее высоких потребностей в пищевых веществах (восполнение возникающих дефицитов), а также достаточной и длительной лактации при оптимальном составе грудного молока. Насколько велика роль питания кормящей матери в сохранении состояния ее здоровья, настолько же огромен его вклад в формирование качественного состава грудного молока, характеризуемого уникальным нутритивным, иммунорегуляторным и информационным потенциалом.
Полноценное питание определяется следующими показателями:
В таблице представлены физиологические нормы потребности в энергии, белках, жирах, углеводах, минеральных веществах и витаминах в зависимости от периода лактации. В первые 6 месяцев рекомендуемые уровни поступления пищевых веществ несколько выше, что обеспечивает возросшие потребности женщин в период выработки максимального объема грудного молока, являющегося единственным продуктом питания до 4–6 мес. жизни ребенка.
Нормы физиологической потребности в основных пищевых веществах и энергии для кормящих матерей
Энергия |
Базовая |
Дополнительно |
Дополнительно |
Энергия (ккал) |
2200 |
500 |
450 |
Белки (г) |
66 33 |
40 26 |
30 20 |
Жиры (г) |
73 |
15 |
15 |
Углеводы (г) |
318 |
40 |
30 |
Минеральные вещества (мг) |
|||
Кальций |
1000 |
400 |
400 |
Фосфор |
800 |
200 |
200 |
Магний |
400 |
50 |
50 |
Железо |
18 |
0 |
0 |
Цинк |
12 |
3 |
3 |
Йод |
150 |
140 |
140 |
Витамины (мг) |
|||
С |
90 |
30 |
30 |
А, мкг ретинол, экв. |
900 |
400 |
400 |
Е |
15 |
4 |
4 |
D |
10 |
2,5 |
2,5 |
В1 |
1,5 |
0,3 |
0,3 |
В2 |
1,8 |
0,3 |
0,3 |
РР, мг ниацин, экв. |
20 |
3 |
3 |
Фолат |
400 |
100 |
100 |
В12 |
3 |
0,5 |
0,5 |
Необходимое количество пищевых веществ и энергии в основном обеспечиваются набором продуктов, утвержденным Минздравом РФ:
Продукты |
Количество |
Хлеб пшеничный |
150 |
Хлеб ржаной |
100 |
Мука пшеничная |
20 |
Крупы, макаронные изделия |
70 |
Картофель |
200 |
Овощи |
500 |
Фрукты |
300 |
Соки |
150 |
Фрукты сухие |
20 |
Сахар |
60 |
Кондитерские изделия |
20 |
Мясо, птица |
170 |
Рыба |
70 |
Молоко, кефир и другие |
600 |
Творог (9% жирности) |
50 |
Сметана (10% жирности) |
15 |
Масло сливочное |
25 |
Масло растительное |
15 |
Яйцо, шт. |
1/2 |
Сыр |
15 |
Чай |
1 |
Кофе |
3 |
Соль |
8 |
Химический состав рационов |
|
Белки |
104 60 |
Жиры |
93 25 |
Углеводы (г) |
370 |
Энергетическая |
2735 |
Именно рациональное питание матери является важным фактором профилактики развития алиментарно-зависимой патологии и функциональных нарушений у ребенка грудного возраста. Избыточное поступление отдельных нутриентов, как и недостаточное их содержание в рационе, способно привести к негативным последствиям. Так, высокая нагрузка молочными продуктами может способствовать развитию сенсибилизации к белкам коровьего молока. Дефицит докозагексаеновой длинноцепочечной полиненасыщенной жирной кислоты повышает риск аллергических реакций.
Предпочтительная частота приемов пищи в период кормления грудью составляет 5–6 раза в сутки: 3 основных и 2–3 перекуса с использованием продуктов здорового питания.
Ассортимент основных пищевых продуктов, рекомендуемых для ежедневного использования, и их ориентировочное количество:
Группы продуктов |
Ассортимент |
Мясо и мясопродукты |
Все виды мяса нежирных сортов (говядина, свинина, баранина, кролик и др.) |
Молоко и молочные продукты |
Молоко, 2,5–3,2% жирности пастеризованное, стерилизованное |
Пищевые жиры |
Сливочное масло |
Картофель |
- |
Овощи (все виды) |
В т.ч. в замороженном и консервированном виде |
Фрукты и ягоды (все виды) |
В т.ч. в замороженном виде, сухофрукты |
Яйца |
В виде омлетов; в вареном виде, в составе блюд |
Хлеб и хлебобулочные |
Предпочтителен многозерновой, с добавлением отрубей, цельных зерен |
Напитки |
Компот, кисель, морс, сок |
Кондитерские изделия |
С низким содержанием жиров и сахара |
Врач-педиатр ММЦ «СОГАЗ» Мария Александровна Мацынина